通訊員 周其波 黃蓉蓉

立足轄區地域廣闊、服務半徑大、群眾健康需求多元而基層醫療衛生資源相對薄弱的實際，近年來，紫陽縣大膽探索、創新實施“五師共管”家庭醫生簽約服務模式，推動簽約服務從“有形覆蓋”向“有效覆蓋”的實質轉變，群眾對簽約服務的知曉率、利用率和滿意度顯著提高。

通過“五師”協同與縣級資源下沉，基層醫療衛生機構服務能力顯著增強。2025年，全縣鎮衛生院門急診量同比增長7.7%，基層首診率達75.5%，有效減輕了群眾外出就醫負擔。同年，紫陽縣常住人口家庭醫生簽約率達86.5%，重點人群簽約率穩定在90%以上，高血壓、糖尿病患者規范健康管理率同比分別提升8.72%和0.53%，居民健康素養水平同比提高4.6%，群眾的健康獲得感、幸福感與安全感不斷增強。

建強多元團隊，筑牢服務體系

為破解基層醫療衛生服務力量分散、專業覆蓋面不足的問題，紫陽縣精準施策，制定出臺“五師共管”家庭醫生責任團隊簽約服務實施方案，全面整合縣、鎮、村三級醫療資源，組建了由全科醫師、公共衛生醫師、責任護師、健康教育醫師、鄉村醫師組成的“五師共管”簽約服務團隊70個，為居民提供全周期健康服務。

在團隊運行中，紫陽縣秉持“按需定制、精準服務”理念，根據居民年齡、健康狀況、疾病類型等差異，為不同家庭量身打造個性化服務包。“五師”各司其職、協同聯動，形成了“多元構成、多科覆蓋、職責清晰、團隊服務”的履約服務機制。其中，全科醫師聚焦常見病、多發病診療及雙向轉診銜接；公共衛生醫師專攻疾病預防、健康檔案動態管理與基本公共衛生服務落地；責任護師負責居家護理指導與康復訓練輔助；健康教育醫師主打健康知識普及與生活方式干預；鄉村醫師則發揮“熟人優勢”，做好健康信息傳遞與服務銜接。

優化服務機制，提升服務質效

為確保家庭醫生簽約服務“沉得下、做得實”，紫陽縣建立“分片包抓+考核問效”責任制，切實提升服務響應速度與質量。

全縣17個鎮衛生院根據服務半徑、人口數量等，分別組建3至5個家庭醫生簽約團隊，每個團隊分片包抓屬地鎮1至3個行政村，實行“定人、定責、定區域”管理。團隊成員通過簽約服務手冊、微信群等渠道，公開姓名、聯系方式與服務內容，方便居民隨時咨詢。

此外，該縣衛生健康局建立季度考核機制，通過入戶訪談、電話問卷、查閱臺賬等方式，核查簽約率、續約率、履約完成率等核心指標，重點關注服務次數、隨訪記錄完整性、健康檔案更新及時性，同時收集居民反饋?？己私Y果與鎮衛生院評優評先、團隊成員績效待遇直接掛鉤，確保簽約服務不走過場。

聚焦重點人群，實施精準服務

紫陽縣將家庭醫生簽約服務與基本公共衛生服務深度融合，聚焦65歲及以上老年人、慢性病患者、婦女兒童、殘疾人等重點人群，推行“三色分類管理”模式，提供“一站式”精準服務。

全縣醫療衛生機構均開設慢性病?？崎T診，根據高血壓、糖尿病等慢性病患者的病情控制情況，按照“紅（病情不穩定）、黃（病情基本穩定）、綠（病情穩定）”三色進行分類標識，明確縣、鎮、村三級醫療衛生機構的管理責任。其中，紅色標識患者由縣級醫院牽頭治療；黃色標識患者由鎮衛生院家庭醫生簽約團隊重點開展用藥指導；綠色標識患者由村衛生室做好日常健康隨訪。此舉構建起慢性病患者“篩、防、診、治、康”一體化管理體系，推動患者從“被動接受管理”向“主動參與健康管理”轉變。截至2025年年底，全縣高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙四類重點慢性病患者的規范管理率分別提升至78.81%、78.24%、96.02%和99.58%，健康管理成效顯著。

依托醫共體，強化技術支撐

依托緊密型縣域醫共體建設，紫陽縣打破縣、鎮醫療資源壁壘，將縣級醫院骨干醫師按專業特長納入各鎮“五師共管”簽約服務團隊，明確其“技術顧問”職責，承擔復雜病癥診斷、疑難病例指導、診療方案優化等工作。

“五師共管”簽約服務團隊以縣域醫共體為紐帶，組織縣級骨干醫師開展“聯合巡診”，定期深入偏遠村、服務能力薄弱村，重點服務行動不便的老年人、慢性病患者，讓群眾在“家門口”就能享受到優質醫療服務。同時，開通醫共體綠色轉診通道，對需到縣級醫院進一步治療的患者，直接通過醫共體系統預約掛號、安排床位，避免群眾往返奔波。

一審：王慧芳

二審：田 丕

終審：張 俊